PRIJAVA ZA STIPENDIJU U HRVATSKOJ
APPLICATION FOR A SCHOLARSHIP IN CROATIA
za akademsku god. 2017. / 2018.
for the academic year 2017 / 2018
photo
(place on printed copy)
Zemlja podrijetla / Country of origin
Prijava za / Application for a
Prezime / Surname
Ime / First name
Datum rođenja / Date of birth (d.m.y.)
Mjesto rođenja / Place of birth
Državljanstvo / Citizenship
Spol / Gender
Broj putovnice / Passport number
Sadašnja adresa / Present address
Adresa / Address
Grad / City
Poštanski broj / Postal code
Država / Country
Stalna adresa / Permanent address
Adresa / Address
Grad / City
Poštanski broj / Postal code
Država / Country
Telefon / Telephone
Mobitel / Cellular Phone
E-pošta / E-mail
STUDIJSKI PLAN / STUDY PLAN
Ustanove u Hrvatskoj gdje želite studirati/istraživati
Institutions where you wish to pursue your studies or undertake research work

A.

B.

C.

Naziv studija/istraživačkog projekta u Hrvatskoj
Name of a study/research project to be conducted in Croatia
Trajanje studija u Hrvatskoj
Duration of planned study stay in Croatia
datum/mjesec/god - od
day/month/year – from
do
to
Imate li mentora? (samo za studente poslijediplomskog/doktorskog studija i istraživačkih stipendija)
Do you have a supervisor already? (for post doctorate and research students only)

  


(ako DA, molimo priložiti pismo mentora sa ispisanom verzijom prijavnice)
(if YES, please enclose a letter from your supervisor width hardcopy of this form)

Imate li ostvaren kontakt s nekom ustanovom / znanstvenikom u Hrvatskoj? (samo za studente poslijediplomskog/doktorskog studija i istraživačkih stipendija)
Have you been in contact with any institution or professor in Croatia? (for post doctorate and research students only)
(Please indicate)

  

Jeste li prihvaćeni od strane jednog od hrvatskih sveučilišta ili profesora (priložite pozivno pismo sa ispisanom verzijom prijavnice)?
Have you been accepted by any university or professor in Croatia?
(Indicate and enclose a letter of acceptance in hard copy of this form)

ŠKOLOVANJE / CURRENT AND PREVIOUS EDUCATION
Kronološki popis svih škola i fakulteta koje ste pohađali počevši od sadašnjeg
List all colleges and universities you have attended in chronological order, starting with your current enrollment.
Naziv i mjesto ustanove
Name and Place of Institution
Studijska grupa
Major
Broj godina
No. of Years
Datum diplomiranja
Date of Graduation
Diploma
Degree
Semestar (za studente)
Semester (for students)
Područje studija u trenutku prijave (za studente)
Study field at the appliaction time (for students)
Materinski jezik(ci)
Mother tongue(s)
Drugi jezik(ci) / Other language(s)
Samoprocjena Europska razina / Self-assessment European level
Jezik / Language Razumijevanje / Understanding Govor / Speaking Pisanje / Writing
  Slušanje / Listening  Čitanje / Reading Govorna interakcija/Spoken interaction  Govorna produkcija/Spoken production  
Ostale pojedinosti koje smatrate važnima za evaluaciju vaše prijave
Other details that you consider important for the evaluation of your application
Potpisano od strane podnositelja zahtjeva
To be signed by the applicant
 
Ja, dolje potpisani/a, izjavljujem da su svi navedeni podaci u ovom zahtjevu potpuni i točni. Svjestan/Svjesna sam da davanje netočnih odgovora na bilo koje od gore navedenih pitanja može dovesti do odbijanja mog zahtjeva.
I, the undersigned, declare that all of the above information in this application forms is complete and accurate to the best of my knowledge. I am aware that giving incorrect answers to any of the above questions may lead to the cancellation of my application.
Nakon ispunjavanja ovog obrasca, bit će vam prikazan ispunjen obrazac u pdf formatu. Ispišite ga i spremite. Isprintan i potpisan on-line prijavni obrazac zajedno s ostalom potrebnom prijavnom dokumentacijom treba poslati poštom na adresu Agencije za mobilnost i programe Europske unije na adresu navedenu u natječaju (putem institucije u Vašoj zemlji).
After submitting this form, you will be presented with pdf version of this form. Print it and save it. Printed and signed on-line application form together with the required application materials should be sent by post to the Agency for Mobility and EU Programmes to the address stated in the Call for applications (by home agency).
Mjesto / Place Datum / Date Potpis / Signature
09.12.2016.